La chimiothérapie
Une tumeur primitive du système nerveux central (cerveau, moelle épinière) de l’adulte correspond au développement de cellules anormales issues de tissus normalement présents dans le cerveau. La cause de ces tumeurs est le plus souvent inconnue. Ainsi les possibilités de prévenir leur apparition restent jusqu’à présent limitées. L’exposition au chlorure de vinyle augmente le risque de développement de gliome, la radiothérapie -notamment dans l’enfance- augmente le risque de méningiome ; enfin l’infection par certains virus, de manière directe (virus EBV) ou indirecte par le biais d’une immunodépression profonde (virus VIH du SIDA) augmente le risque d’apparition de lymphome cérébral.
A l’opposé, une tumeur qui débute dans une autre partie du corps (par exemple dans le poumon, le sein, le rein ou un mélanome..) et s’étend au cerveau correspond à une localisation secondaire ou métastase et garde, en majeure partie, les caractéristiques de la tumeur primitive.
La chimiothérapie est un traitement médicamenteux qui utilise des molécules stoppant la croissance des cellules cancéreuses soit en les détruisant soit en les empêchant de se diviser. Les thérapies dites ciblées prennent une place croissante dans le traitement anticancéreux, mais la majorité des molécules disponibles sont encore en essai clinique. Ces thérapies ciblées agissent sur les récepteurs présents sur certaines cellules tumorales (exemple EGFR) et bloquent les signaux de croissance ou le fonctionnement interne de la cellule (exemple mTOR), ou encore agissent sur l’environnement de la tumeur (exemple sur le réseau vasculaire créé autour de la tumeur, VEGF).
Les différents types de tumeurs primitives cérébrales et a fortiori les localisations secondaires de tumeurs primitives extra-cérébrales ne présentent pas la même sensibilité à ces traitements, qui constituent, avec la chirurgie -pilier principal du traitement si elle est applicable sans séquelles majeures- et la radiothérapie, un des trois axes de la thérapeutique spécifique. La chimiothérapie classique, bien qu’efficace pour ces tumeurs, voit ses effets restreints d’une part du fait d’une résistance relative des tumeurs cérébrales primitives et d’autre part du fait d’une grande variabilité du passage des drogues utilisables à travers la «barrière hémato-encéphalique», -barrière naturelle entre le sang et l’encéphale-, variabilité liée aux molécules, aux individus et à la rupture plus ou moins marquée de cette barrière liée à l’évolution de la maladie ou aux traitements précédents de chirurgie et de radiothérapie. C’est pourquoi la chimiothérapie peut être utilisée soit par voie intra-veineuse (chimiothérapie dite systémique) soit être placée directement au contact de la maladie (exemple dans le liquide céphalo-rachidien qui entoure le cerveau) ou encore dans la cavité opératoire.
Ainsi certaines tumeurs primitives sont par essence très peu sensibles à la chimiothérapie et ce sont les autres modalités thérapeutiques qui seront appliquées préférentiellement (exemple le méningiome, le craniopharyngiome).
D’autres gardent une certaine sensibilité mais nécessitent que soient associées ou appliquées séquentiellement deux voire les trois modalités possibles de traitement:
- le traitement du glioblastome de grade élevé nécessite, après la réalisation première si possible du geste chirurgical le plus complet possible, l’association concomitante d’une radiothérapie cérébrale et d’une chimiothérapie orale (Témodal°, protocole dit « STUPP »). En cas d’impossibilité initiale à réaliser cette procédure, ou en cas d’efficacité insuffisante ou de réévolution de la maladie, une chimiothérapie exclusive peut être proposée, après validation en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) car encore non complétement validée par les Autorités Sanitaires (Protocole Campto®- Avastin®, comportant une chimiothérapie, le Campto®, associée à une thérapie ciblée contre les vaisseaux tumoraux, l’Avastin®),
- le positionnement direct dans la cavité chirurgicale de dispositifs délivrant localement la chimiothérapie (Gliadel®) compléte l’acte chirurgical. Ses avantages principaux sont la possibilité de délivrer des doses élevées en s’affranchissant du passage de la barrière hémato-encéphalique et des éventuels effets systémiques relevés quand la voie intra-veineuse est utilisée.
Certaines lésions comme le lymphome cérébral ou les gliomes de plus bas grade, tels que les oligodendrogliomes, conservent une grande sensibilité à la chimiothérapie, et celle-ci sera réalisée par voie intra-veineuse en adjuvant, après la chirurgie.
Certains facteurs prédictifs de l’efficacité potentielle de la chimiothérapie pourront être recherchés (codélétion 1p/19q, méthylation du promoteur MGMT).
Des traitements complémentaires -dits de support par opposition aux traitements spécifiques- sont souvent nécessaires, soit pour traiter un symptôme gênant comme l’œdème cérébral qui peut provoquer des maux de tête ou des vomissements (utilisation de corticoïdes ou de mannitol notamment), soit pour le prévenir (traitement anti-épileptique) soit encore pour éviter les effets secondaires liés à la chimiothérapie (traitements anti nauséeux notamment).
La prise en charge thérapeutique est à chaque étape définie avec votre accord, et le cas échéant la personne de confiance que vous aurez désignée, en lien avec votre médecin traitant, sur la base de l’avis rendu en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Si votre âge dépasse 75 ans une évaluation dite onco-gériatrique complémentaire sera systématiquement réalisée pour évaluer les risques supplémentaires inhérents à l’âge et aux comorbidités potentielles. La prise en charge vous est présentée au cours d’une consultation d’annonce médicale et infirmière et fait l’objet d’un accord mutuel. L’ensemble de ces éléments est consigné dans le programme personnalisé de soins (PPS) qui vous est remis.